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支付宝
支付宝免费保险正常理赔被拒 上了知乎不但理赔还额外给了“心意金”？
知乎用户“画外故事”免费领取了支付宝赠送的“大病无忧宝”，领取之后几十天他得了“急性心肌梗塞”。通过政策渠道索赔的结果是保险公司以“不属于重大疾病保障范围”拒赔。
他在知乎上将自己的遭遇公布后，引起了支付宝和泰康在线（泰康保险旗下互联网保险公司）的重视，保险公司不但迅速全额赔付1529元，还额外给了他一笔2330元的“心意金”。
为何政策索赔被拒，事件引起关注就赔了？关于重疾险和理赔，猫妹想和大家聊聊。
01
大家说的重大疾病，可能根本不是一回事
什么是重大疾病？你想象中的重大疾病、医生诊断的重大疾病和保险公司眼中的重大疾病是一个概念吗？答案是否定的。
重疾险不是保险公司发明的，而是由南非的一位叫马里优斯·巴纳德的医生发明的。虽然在起源上，重疾险和医生的联系如此密切，但实际上，保险界和医学界对重大疾病的定义并不是完全一致的。
一般大家说重大疾病，可能都会默认具有“病情严重，危及生命及治疗花费巨大”等特征。但是在所谓“重大”等方面，每个人的考量尺度又是不同的。
保险行业的重疾定义启用时，猫妹记得参与重疾定义制定的中国医师会健康保险专家委员会首席专家赵师充就明确说过，重大疾病保险是保险行业的一个概念，其中的重大疾病定义和医学对重大疾病的认识是不完全一样的。
保险行业所指的“重大疾病”，通常具有以下两个基本特征：
一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活；
二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。
而医学主要是通过需要不需要抢救、威胁不威胁生命等客观条件来判断是否是重大疾病，并没有确定哪些病症属于重大疾病。因此，不是被保险人患了医学上的重大疾病后，重疾险就必然赔付。
02
一场重疾风波引来的行业变革
重疾险于1983年在南非问世，1995年引入我国内地。最初，在中国，各家保险公司都有自己的重大疾病保险条款。这些条款大都是参照国外市场上或来自再保险公司的疾病定义。
直到2005、2006年，“友邦重疾险条款遭遇质疑”，一场“保死不保生”的重疾风波最终引来行业变革，中国保险行业协会与中国医师协会共同完成了统一的重大疾病保险的疾病定义，并于2007年4月份正式发布。
这个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，根据成年人重疾险的特点，对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。
泰康在线和支付宝合作，免费赠送的“大病无忧宝”保障的内容就是这25种重大疾病，“画外故事”所得的“急性心肌梗塞”在这25种重疾中排名第二位，其定义为：
3.1.2急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。
可见，在这个案例中，其争议的问题并不在于对“急性心肌梗塞”的定义标准。而是保险公司核赔部门的核赔方法和尺度。
03
重大疾病的核赔尺度由人掌握
猫妹在网上搜索，关于“急性心梗”不完全符合合同约定的重大疾病标准的情况的争议案例还有不少。
重大疾病保险，是一类和医学联系非常紧密的保险，该险种责任认定，需要依据临床医生的诊断。但是一方面，会存在认定标准的不一致问题；而另一方面重疾条款和保险保障的有效期间长达20-30年乃至终身，临床医学则不断发展，既有的诊断和治疗标准不断改写，因此保险条款中约定的重疾标准，和现行的临床标准存在差异的矛盾会不断发生。
比如一些早期癌症的诊断和治疗上，甚至会出现临床诊断和病理诊断不一致的情况。再比如，有些疾病的治疗手段也会有所进步，一些原本需要开胸的手术现在可能采用微创疗法就可以治疗。
随着保险公司数量的增加，保险认知度的提升，保险核赔的数量也不断增加，但同一案例在不同的公司的尺度和处理结果差距很大。早在2006年，保险行业协会就在推动建立人身险核保核赔统一标准。但十年过去，要改进的地方还有不少。
有人说，“保险公司这也不赔，那也不赔；也可以是保险公司这也要赔，那也要赔。”确实，没有规矩不成方圆。
但猫妹觉得，保险是为了让生活更美好，基于这一理念，保险的核赔应该在保险学原理及险种条款本意的指引下，结合案件的整体情况，临床诊断权威性，社会背景等，作出更为合理的赔付结论，而不是拘泥于条款文字标准。
04
泰康在线的系统真让人捉急
走官方渠道索赔的结果是保险公司以“不属于重大疾病保障范围”拒赔。但在知乎上将自己的遭遇公布后，就引起了支付宝和泰康在线的重视，保险公司不但迅速全额赔付1529元，还额外给了他一笔2330元的“心意金”。
看事情经过，第一感觉是保险公司怕曝光、怕媒体。本来不赔，一上网一被关注就火速赔了，还额外给人一笔“心意金”。保险本就名声不好，天下对保险积怨久矣，这样的案例多了，只会增加客户的反感，让准备买保险的人放弃购买。
关于是否应该理赔，以及保险公司的最初核赔结论是否是错误的，猫妹作为非专业人士，不多做评价。猫妹觉得，这件事情反倒暴露了泰康在线的一个大问题，那就是内部流程有短板。
“把这件事的经过贴上知乎，是在收到不能理赔的回复，阅读了这款保险的条款并且跟支付宝和泰康保险沟通无果后做出的决定(我给支付宝打过电话，我老婆给支付宝打过电话，泰康的电话永远是机器回应，转不到人工客服)。”
猫妹和一位保险公司的专业人士聊了聊，保险公司的核赔也是体力活，甚至算“流水线”作业，而且不是所有核保人员都是医学专业出身，难免存在“套用”模板的情况。
正常情况下，保险的核赔结论作出后，客户如果不满意，是应该有渠道申诉的，接到申诉后保险公司一般会要求客户补充资料，进行复核。但“画外故事”的理赔过程中，“泰康的电话永远是机器回应，转不到人工客服”。
作为一家有着保险背景（泰康人寿）的互联网保险公司，泰康在线不是行业的新进入者，按理说这套核赔的工作流程应该很成熟了，居然让客户申诉无门，也真是够了。
“现在鉴于理赔金额并不大，病情也基本符合他们的理赔标准，决定理赔，并且因为引发了他们的思考和工作流程的梳理等云云，决定提供一笔心意金。”或许，泰康在线的工作人员口中这笔“心意金”变成对客户发现泰康在线系统流程bug的奖励金更为妥当。
“更简单的投保体验和理赔服务，无疑会将消费者的保险热情调动起来。”看看“大病无忧宝”上线时的宣传软文，支付宝和泰康在线本来是想下一盘大棋，再看看理赔体验，真的有点南辕北辙。
而这种理赔的不愉快并非首次在支付宝保险渠道发生，在知乎的回复中，就有两个网友反映了类似的理赔问题，“APP理赔没反应，电话理赔也没回电话”，“通过支付宝申请理赔，发票齐全，门诊病历齐全，一直不通过，也不拒绝，投诉无门。一直到15年12月还是这个状态。之后连入口也没有了。”
05
理赔其实可以更人性化
买保险如果用到了，肯定都不是好事儿，如果理赔再磕磕绊绊，更让人心烦意乱。
猫妹的一位朋友最近在给孩子理赔意外险，孩子不小心在楼道里磕到了，头部缝了几针，花了一千元左右。保险公司要求她提供一系列的材料，比如让孩子举着户口本拍照，让孩子举着理赔表格拍照，拍孩子的伤口，拍孩子的全身，还有各种病例、票据……然后还要打印出来，寄到保险公司去。她感叹“总共没花多少钱，搞得像要理赔几十万一样。”
猫妹也理赔过，在医院没日没夜的陪了十天床后，面对保险公司“照章办事”的严肃脸，当时的心情也是很不痛快的。
有人说，保险公司的每一个条款背后，都有被骗保的血泪史。但猫妹觉得，不应该“一有人病全体吃药”。
现在不少互联网保险公司提倡“更简单的投保体验和理赔服务”，希望早日成真。
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最后更新：2017-08-28 00:11:02