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保監會擬修訂《健康保險管理辦法》 首次提出健康管理服務與醫保合作
“長期健康保險產品的猶豫期不得少於15日”，“短期個人健康保險費率浮動範圍不超過基準費率的30%”……11月15日，保監會就《健康保險管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)公開征求意見。
對比此次的意見稿和2006年發布的《健康保險管理辦法》，記者發現，《征求意見稿》首次加入了“健康管理服務與醫保合作”的內容，並對保險公司開展健康管理服務工作時的定價、數據安全、醫患關係等內容進行了詳細規範。
“意見稿加入健康管理服務的內容可以鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加強與醫療機構合作。”一家保險公司人士對《每日經濟新聞》記者表示，從長遠的發展來看，管理式醫療將成為商業健康保險的最終發展目標。同時，有業內人士也預測，到2020年，商業健康險原保費收入將達1.2萬億元。
新增健康管理服務與醫保合作
相比於2006年出台的管理辦法，《征求意見稿》對健康險產品的一些細節進行了更明確規範。
例如，明確“長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利，長期健康保險產品的猶豫期不得少於15日”，而舊版的猶豫期則是不得少於10日；細化短期個人健康保險費率浮動範圍不超過基準費率的30%，而舊版則沒有具體的上浮標準。此外，《征求意見稿》還對疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期、賠付條件、定價等進行了更細化規範。
值得注意的是，相比於一些細節上的變化，《征求意見稿》還在內容中新加了“健康管理服務與醫保合作”內容，並用單章節進行了詳細詮釋。
具體而言：保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和幹預，提供疾病預防、健康體檢、健康谘詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失；保險公司開展健康管理服務的，有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同；健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過淨保險費的20%，超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，並在合同中明示健康管理服務價格。
在經營醫療保險時，《征求意見稿》還要求保險公司應當加強與醫療機構、健康管理機構、康複服務機構等合作，為被保險人提供優質、方便的醫療服務；積極發揮健康保險費率調節機製對醫療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫療費用支出；積極發揮作為醫患關係的第三方作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題；與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益；在充分保障客戶隱私和數據安全的前提下，鼓勵保險公司與醫療機構、基本醫保部門等實現信息互聯和數據共享。
商保與醫療產業將深度融合
“《征求意見稿》新增的第六章核心內容可以歸納為一句話：鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加強與醫療機構合作，並通過費率調節等風控手段進行醫療控費，幫助緩解醫患矛盾糾紛問題。”某險企一名副總經理表示，商業健康險大發展離不開與醫療機構的深度合作，但是當前，保險與醫療機構缺乏深度合作的現狀正製約著健康險的發展，特別是與民眾看病就醫更密切的醫療險比例較低。
《每日經濟新聞》記者也注意到，隨著健康險的發展，保險公司越來越多地參與到健康產業鏈中，將保險產品和監看管理結合起來。例如，國壽通過國壽大健康基金已經累計完成多個細分領域龍頭企業的股權投資；中國平安旗下“平安好醫生”在青島開設了首家互聯網醫院；中國太保獲準投資設立醫療健康管理公司。
不過，對於新興的健康管理，目前市場並沒有統一的行業標準，保險公司在參與健康服務過程中的尺度難以把握，尤其是很多保險公司工作人員之前並沒有醫療機構的從業經驗。
上述險企副總經理進一步解釋道，這種無標準和長期的割裂，對健康險的發展帶來了三個問題：健康險產品和服務差異化小，普遍覆蓋麵窄，多為醫保補充，蜷縮在醫保範圍內以減少賠付風險，且僅有事後賠付，缺乏事前健康管理；保險公司與醫院、醫生網絡合作弱，難以管控醫療過程和賠付風險，這也進一步導致保險公司在產品和服務供給以及創新方麵受到極大製約；醫療機構之間信息數據不聯通，形成信息孤島，保險機構缺乏健康數據支持，無法進行事前健康管理以降低發病風險，也無法準確評估賠付風險並進行合理定價及控費。
該副總經理表示，此次《征求意見稿》新增第六章內容主要為解決以上三大問題，在政策上給予了支持。通過鼓勵保險公司引入健康管理內容，加強與醫療機構的合作帶來產品的差異化，提高保障質量和健康水平，同時助力控費，緩解醫患矛盾，實現多方共贏。
“管理式醫療將成為商業健康保險的最終發展目標。商保與醫療產業深度融合，將打通醫療健康數據路徑以及醫療健康服務路徑，形成健康醫療大數據，是中國商業健康險發展的一大趨勢。”有業內人士表示，預計2020年，商業健康險原保費收入達1.2萬億元，將成為繼產險和壽險之後保險業第三大支柱板塊，健康險作為客戶價值創造的重要支撐，是中國保險業下一個重要發力點。
(原標題：保監會擬修訂《健康保險管理辦法》 首次提出健康管理服務與醫保合作)
最後更新：2017-11-16 02:04:10