陽光人壽附加交通工具醫療保險條款

陽光人壽附加交通工具醫療保險條款

陽光人壽[2013]醫療保險058號

請掃描以查詢驗證條款

 

陽光人壽保險股份有限公司

陽光人壽附加交通工具醫療保險條款

CTMA-1

 

條款目錄

1 投保人與本公司訂立的合同

1.1 合同訂立

1.2 合同生效

2 本公司提供的保障

  2.1 保險金額

2.2 保險期間

2.3 保險責任

  2.4 責任免除

3 保險費的交納

  3.1 保險費的交納

       

4 保險金的申請

4.1 受益人

4.2 保險事故通知

4.3 保險金申請

4.4 保險金給付

4.5 訴訟時效

  5 合同解除

5.1 解除合同（退保）的手續  

    及風險

  6 其他需要關注的事項

6.1 明確說明與如實告知

    6.2 本公司合同解除權的限製

6.3 年齡錯誤處理

6.4 合同內容變更

    6.5 聯係方式變更

    6.6 爭議處理

7 釋義

7.1 商業客運

7.2 乘用車

7.3 客車

7.4 意外傷害

7.5 本公司認可的醫院

7.6 社會基本醫療保險範圍

7.7 實際住院日數

7.8 突發急性病

7.9 毒品

7.10酒後駕駛

7.11無合法有效駕駛證駕駛

7.12無有效行駛證

7.13機動車

7.14承運人

7.15精神行為障礙

7.16非處方藥

7.17有效身份證件

7.18未滿期淨保險費

7.19周歲

陽光人壽附加交通工具醫療保險條款

在本條款中，“本公司”指陽光人壽保險股份有限公司，“本附加合同”指投保人與本公司之間訂立的“陽光人壽附加交通工具醫療保險合同”。

1投保人與本公司訂立的合同

1.1  合同訂立        本附加合同由主合同投保人提出申請，經本公司同意而訂立。

1.2  合同生效  本附加合同須與主合同同時投保。

本附加合同的生效時間與主合同相同，本公司自生效時起開始承擔本附加合同約定的保險責任。

2本公司提供的保障                                                                 

2.1保險金額本附加合同的各項保險金額由投保人在投保時與本公司約定，並在保險單或其他保險憑證上載明。若該金額發生變更，則以變更後的金額為保險金額。

2.2 保險期間        本附加合同的保險期間為1年，自本附加合同生效時起至約定終止時止。本附加合同保險期間以保險單或其他保險憑證上所載為準。

在本附加合同保險期間內，本公司按照在投保時與投保人的約定，在以下一類或幾類責任有效期間內承擔保險責任：

（1） 乘坐飛機：被保險人持有效客票乘坐合法進行商業客運（見7.1）的民航班機，

     自通過機場安全檢查時起至抵達目的地離開民航班機的艙門時止；

（2） 乘坐軌道車輛：被保險人持有效客票乘坐合法進行商業客運的軌道交通車輛（包

     括火車、地鐵、輕軌、有軌電車、磁懸浮列車），自檢票進站時起至離開驗票口

     時止；

（3） 乘坐輪船：被保險人持有效客票乘坐合法進行商業客運的輪船自踏上輪船甲板時

     起至離開輪船甲板時止；

（4） 乘坐客運汽車：被保險人持有效客票乘坐合法進行商業客運的乘用車（見7.2）

     或客車（見7.3）在車廂內的期間；

（5） 自駕（乘）汽車：被保險人駕駛、乘坐非進行商業客運的乘用車在車廂內的期間，

或乘坐非進行商業客運的客車在車廂內的期間。

2.3保險責任在本附加合同有效期內，本公司承擔的保險責任由投保人在投保時與本公司依據本條款約定，並在保險單或其他保險憑證上載明：

2.3.1意外傷害醫療保險金                                                                 在約定的責任有效期間內，被保險人遭受意外傷害（見7.4）事故，並因本次意外傷害直接導致被保險人在該意外傷害事故發生之日起180日內在本公司認可的醫院（見7.5）進行必要的門急診、住院治療，本公司對於被保險人已支出的符合當地社會基本醫療保險範圍（見7.6）的必要且合理的醫療費用超過免賠額的部分按照給付比例給付該類責任有效期間對應的意外傷害醫療保險金。各類責任有效期間對應的免賠額、給付比例在投保時由投保人與本公司約定，並在保險單或其他保險憑證上載明。

若被保險人的醫療費用已從任何其他途徑（包括但不限於社會基本醫療保險管理機構、公費醫療管理機構、工作單位、本公司在內的任何商業保險機構）取得補償，本公司對剩餘部分按本附加合同的約定承擔保險責任。

本公司依據本附加合同對被保險人累計給付的每類意外傷害醫療保險金最高以該類責任有效期間對應的意外傷害醫療保險金額為限。

2.3.2意外傷害住院津貼保險金（可選）本保險責任是在已投保2.3.1責任的前提下可選擇的保險責任，若本項保險責任未在保險單或其他保險憑證上載明，則本項保險責任不產生效力。

在約定的責任有效期間內，被保險人遭受意外傷害事故，並因本次意外傷害直接導致被保險人在該意外傷害事故發生之日起180日內在本公司認可的醫院住院治療，本公司按保險單或其他保險憑證上所載該類責任有效期間對應的住院津貼日額乘以被保險人實際住院日數（見7.7）給付意外傷害住院津貼保險金。

本公司依據本附加合同對被保險人每類意外傷害住院津貼保險金累計給付日數最高以180日為限。

2.3.3突發急性病醫療保險金（可選）本保險責任是在已投保2.3.1責任的前提下可選擇的保險責任，若本項保險責任未在保險單或其他保險憑證上載明，則本項保險責任不產生效力。

在約定的責任有效期間內，被保險人因突發急性病（見7.8）撥打急救中心電話獲得醫療救護，並在本公司認可的醫院進行必要的門急診、住院治療，本公司對於被保險人已支出的符合當地社會基本醫療保險範圍的必要且合理的醫療費用超過免賠額的部分，按給付比例給付該類責任有效期間對應的突發急性病醫療保險金。各類責任有效期間對應的免賠額和給付比例在投保時由投保人與本公司約定，並在保險單或其他保險憑證上載明。

若被保險人的醫療費用已從任何其他途徑（包括但不限於社會基本醫療保險管理機構、公費醫療管理機構、工作單位、本公司在內的任何商業保險機構）取得補償，本公司對剩餘部分按本附加合同的約定承擔保險責任。

本公司依據本附加合同對被保險人累計給付的每類突發急性病醫療保險金最高以該類責任有效期間對應的突發急性病醫療保險金額為限。

2.4責任免除因下列情形之一導致被保險人住院或支出醫療費用的，本公司不承擔給付保險金責任：

（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

（2）被保險人故意自傷、故意行為而導致打鬥或被襲擊、故意犯罪、抗拒依法采取的

     刑事強製措施或自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外）；

（3）被保險人醉酒，主動吸食或注射毒品（見7.9）；

（4）被保險人酒後駕駛（見7.10）、無合法有效駕駛證駕駛（見7.11）或駕駛無有

     效行駛證（見7.12）的機動車（見7.13）； 

（5）被保險人違反承運人（見7.14）關於安全乘坐的規定；

（6）被保險人駕駛或乘坐超載乘用車或客車；

（7）被保險人駕駛或乘坐的交通工具用於治安、軍事用途或從事貨物運輸期間；

（8）以駕駛為職業的被保險人駕駛交通工具期間；

（9）被保險人處於交通工具中專門用於放置物品的部分所遭受的傷害；

（10）被保險人參加汽車特技表演、賽車等高風險運動；

（11）被保險人因妊娠（含宮外孕）、流產、分娩（含剖腹產）、藥物過敏導致的傷

      害；

（12）被保險人因精神行為障礙（見7.15）導致的意外；

（13） 被保險人未遵醫囑，私自使用藥物，但按使用說明的規定使用非處方藥（見7.16）

      不在此限；

（14）細菌、病毒等病原微生物或寄生蟲感染，但因意外傷害所致的傷口發生感染者

      不在此限；

（15）被保險人因腰椎病、頸椎病等椎體病導致的醫療費用支出；

（16）戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂；

（17）核爆炸、核輻射或核汙染。

3保險費的交納                                                   

3.1  保險費的交納       本附加合同的保險費由投保人在投保時一次交清。

4保險金的申請

4.1受益人如無其他特別約定，意外傷害醫療保險金、意外傷害住院津貼保險金與突發急性病醫療保險金的受益人為被保險人本人。

4.2保險事故通知投保人、被保險人或受益人知道保險事故後應當在10日內通知本公司。

如果因故意或因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經及時知道或應當及時知道保險事故發生或雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。

4.3 保險金申請         在申請保險金時，請按照下列方式辦理：

4.3.1意外傷害醫療保險金、意外傷害住院津貼保險金、突發急性病醫療保險金申請申請人須填寫保險金給付申請書，並須提供下列證明和資料：

（1）保險合同；

（2）受益人有效身份證件（見7.17）；

（3）公安部門或其他有權機構出具的意外事故證明；

（4）若被保險人在持有效客票乘坐合法進行商業客運的交通工具時遭受意外傷害事故，應提供該次乘坐的有效客票；

（5）由本公司認可的醫院出具的醫療費用原始單據及明細、醫療診斷證明及病曆等相關資料；

（6）所能夠提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

4.3.2委托他人代為申請保險金若受益人委托他人代為申請保險金，被委托人還應提供受益人簽字的授權委托書、被委托人的有效身份證件等相關證明文件。

4.3.3補充通知以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關的證明和資

料。

4.3.4身體檢查除上述相關證明和資料外，本公司如認為必要，在保險事故發生後可以對被保險人的身體狀況進行檢查或鑒定。

4.4 保險金給付      本公司在收到保險金給付申請書及上述有關的證明和資料後，將在5日內作出核定；情形複雜的，在30日內作出核定。

對屬於保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協議後10日內，履行給付保險金義務。若本公司在收齊相關證明和資料後30日內仍未作出核定，除支付保險金外，本公司將從第31日起按超過天數賠償受益人因此受到的利息損失。利息按照中國人民銀行公布的同期金融機構人民幣活期存款基準利率計算。

對不屬於保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。

本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數額後，將支付相應的差額。

4.5訴訟時效受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應當知道保險事故發生之日起計算。

                                                               

5合同解除

5.1解除合同（退保）的手續及風險如投保人申請解除本附加合同（簡稱退保），請填寫解除合同申請書並向本公司提供下列資料：

（1）保險合同；

（2）投保人有效身份證件。

自本公司收到解除合同申請書時起，本附加合同效力終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30日內向投保人退還未滿期淨保險費（見7.18）。

投保人解除合同會遭受一定損失。

6其他需要關注的事項                                                                

6.1明確說明與如實告知訂立本附加合同時，本公司會向投保人說明本附加合同的內容。

本附加合同中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書麵或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。

本公司就投保人和被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

如果投保人故意或因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或提高保險費率的，本公司有權解除本附加合同。

如果投保人故意不履行如實告知義務，對於本附加合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，並不退還保險費。

如果投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對於

本附加合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。

本公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除合同；發生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。

6.2本公司合同解除權的限製6.1“明確說明與如實告知”規定的合同解除權，自本公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。

6.3年齡錯誤處理被保險人的年齡以周歲（見7.19）計算，投保人在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期、年齡在投保單上填明。如發生錯誤按照下列方式辦理：

投保人申報的被保險人年齡不真實，並且真實年齡不符合本附加合同約定投保年齡限製的，本公司有權解除合同，並向投保人退還未滿期淨保險費，本公司行使合同解除權適用6.2“本公司合同解除權的限製”的規定。

6.4合同內容變更在本附加合同有效期內，經投保人與本公司協商一致，可以變更本附加合同的有關內容。變更本附加合同的，應當由本公司在保險單或其他保險憑證上批注或附貼批單，或由投保人與本公司訂立書麵的變更協議。

6.5聯係方式變更為了保障投保人的合法權益，投保人的住所、通訊地址或電話等聯係方式變更時，請及時以書麵形式或雙方認可的其他形式通知本公司。若投保人未以書麵形式或雙方認可的其他形式通知本公司，本公司按本附加合同載明的最後住所或通訊地址發送的有關通知，均視為已送達給投保人。

6.6爭議處理本附加合同履行過程中，雙方發生爭議不能協商解決的，可以達成仲裁協議通過仲裁解決，也可以依法向人民法院起訴。

7釋義

7.1商業客運指經政府相關管理機構登記許可的，以客運為目的的運輸經營活動。

7.2乘用車指在中華人民共和國標準《汽車和掛車類型的術語和定義》（GB/T3730.1-2001）中定義的乘用車，即用於載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內最多不超過9個座位的汽車。但不包括該標準中定義的專用乘用車（含旅居車、防彈車、救護車和殯儀車等）。

7.3客車指在中華人民共和國標準《汽車和掛車類型的術語和定義》（GB/T3730.1-2001）中定義的客車，即用於載運乘客及其隨身行李的商用車輛，包括駕駛員座位在內座位數超過9座的汽車。但不包括該標準中定義的專用客車。

7.4意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

7.5本公司認可的醫院（1）指符合下列所有條件的醫院：

指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院，但不包括精神病院及專供康複、休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備，且全天二十四小時有合格醫師及護士駐醫院提供醫療及護理服務；

（2）若投保時本附加合同附有定點醫院名單或有另外約定的，以合同中所列明的定點醫院或約定為準。

7.6社會基本醫療保險範圍指由政府部門舉辦的社會基本醫療保險（包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）各項政策與製度所規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準、定點醫療機構等。

7.7實際住院日數指被保險人因意外傷害入住醫院住院部病房進行治療，並正式辦理入出院手續，一日二十四小時住在醫院的日數，不包括掛床等不合理住院日數。掛床是指被保險人雖然辦理了住院手續，但在住院過程中一日內未接受與住院診斷相關的檢查和治療，或一日內住在醫院不滿二十四小時的情形，遵醫囑到外院接受臨時診療的除外。

7.8突發急性病指被保險人發生必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的緊急疾病，包括各種原因的休克、昏迷、癲癇發作、嚴重喘息、唿吸困難、急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外、急性出血，並且該疾病通過急救電話通知急救中心獲得醫療救護。除另有約定外，急救電話指120、999急救電話。

7.9毒品指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管製的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫生開具並遵醫囑使用的用於治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

7.10酒後駕駛

指經檢測或鑒定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒後駕駛或醉酒後駕駛。

7.11無合法有效駕駛證駕駛

指下列情形之一：

（1）沒有取得駕駛資格；

（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；

（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；

（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。

7.12無有效行駛證

指下列情形之一：

（1） 未取得機動車行駛證；

（2）機動車被依法注銷登記的； 

（3）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。

7.13

機動車指以動力裝置驅動或牽引，上道路行駛的供人員乘用或用於運送物品以及進行工程專項作業的輪式車輛。

7.14

承運人指對被保險人發生保險事故時所乘坐的交通工具承擔運營、維護、管理等責任的運輸公司。

7.15精神行為障礙指屬於世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本（簡稱ICD-10）》中第五章精神和行為障礙（疾病代碼F00-F99）所列疾病。

7.16非處方藥指在使用藥品當時，由國務院藥品監督管理部門公布的，不需要憑執業醫師和執業助理醫師處方，消費者可以自行判斷、購買和使用的藥品。

7.17有效身份證件指由政府主管部門規定的證明個人身份的證件，如：居民身份證、按規定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證等證件。

7.18未滿期淨保險費其計算公式為“保險費×（1－附加費用率）×（1－保險經過天數 / 保險期間的天數）”，經過天數不足一天的按一天計算。

本附加合同附加費用率為35%。

7.19周歲指按法定有效身份證明文件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經過一年增加一歲，不足一年的不計。