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魔獸
支付寶免費保險正常理賠被拒 上了知乎不但理賠還額外給了“心意金”？
知乎用戶“畫外故事”免費領取了支付寶贈送的“大病無憂寶”，領取之後幾十天他得了“急性心肌梗塞”。通過政策渠道索賠的結果是保險公司以“不屬於重大疾病保障範圍”拒賠。
他在知乎上將自己的遭遇公布後，引起了支付寶和泰康在線（泰康保險旗下互聯網保險公司）的重視，保險公司不但迅速全額賠付1529元，還額外給了他一筆2330元的“心意金”。
為何政策索賠被拒，事件引起關注就賠了？關於重疾險和理賠，貓妹想和大家聊聊。
01
大家說的重大疾病，可能根本不是一回事
什麼是重大疾病？你想象中的重大疾病、醫生診斷的重大疾病和保險公司眼中的重大疾病是一個概念嗎？答案是否定的。
重疾險不是保險公司發明的，而是由南非的一位叫馬裏優斯·巴納德的醫生發明的。雖然在起源上，重疾險和醫生的聯係如此密切，但實際上，保險界和醫學界對重大疾病的定義並不是完全一致的。
一般大家說重大疾病，可能都會默認具有“病情嚴重，危及生命及治療花費巨大”等特征。但是在所謂“重大”等方麵，每個人的考量尺度又是不同的。
保險行業的重疾定義啟用時，貓妹記得參與重疾定義製定的中國醫師會健康保險專家委員會首席專家趙師充就明確說過，重大疾病保險是保險行業的一個概念，其中的重大疾病定義和醫學對重大疾病的認識是不完全一樣的。
保險行業所指的“重大疾病”，通常具有以下兩個基本特征：
一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活；
二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為複雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用。
而醫學主要是通過需要不需要搶救、威脅不威脅生命等客觀條件來判斷是否是重大疾病，並沒有確定哪些病症屬於重大疾病。因此，不是被保險人患了醫學上的重大疾病後，重疾險就必然賠付。
02
一場重疾風波引來的行業變革
重疾險於1983年在南非問世，1995年引入我國內地。最初，在中國，各家保險公司都有自己的重大疾病保險條款。這些條款大都是參照國外市場上或來自再保險公司的疾病定義。
直到2005、2006年，“友邦重疾險條款遭遇質疑”，一場“保死不保生”的重疾風波最終引來行業變革，中國保險行業協會與中國醫師協會共同完成了統一的重大疾病保險的疾病定義，並於2007年4月份正式發布。
這個《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，根據成年人重疾險的特點，對重疾險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規範。
泰康在線和支付寶合作，免費贈送的“大病無憂寶”保障的內容就是這25種重大疾病，“畫外故事”所得的“急性心肌梗塞”在這25種重疾中排名第二位，其定義為：
3.1.2急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；
（4）發病90天後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50％。
可見，在這個案例中，其爭議的問題並不在於對“急性心肌梗塞”的定義標準。而是保險公司核賠部門的核賠方法和尺度。
03
重大疾病的核賠尺度由人掌握
貓妹在網上搜索，關於“急性心梗”不完全符合合同約定的重大疾病標準的情況的爭議案例還有不少。
重大疾病保險，是一類和醫學聯係非常緊密的保險，該險種責任認定，需要依據臨床醫生的診斷。但是一方麵，會存在認定標準的不一致問題；而另一方麵重疾條款和保險保障的有效期間長達20-30年乃至終身，臨床醫學則不斷發展，既有的診斷和治療標準不斷改寫，因此保險條款中約定的重疾標準，和現行的臨床標準存在差異的矛盾會不斷發生。
比如一些早期癌症的診斷和治療上，甚至會出現臨床診斷和病理診斷不一致的情況。再比如，有些疾病的治療手段也會有所進步，一些原本需要開胸的手術現在可能采用微創療法就可以治療。
隨著保險公司數量的增加，保險認知度的提升，保險核賠的數量也不斷增加，但同一案例在不同的公司的尺度和處理結果差距很大。早在2006年，保險行業協會就在推動建立人身險核保核賠統一標準。但十年過去，要改進的地方還有不少。
有人說，“保險公司這也不賠，那也不賠；也可以是保險公司這也要賠，那也要賠。”確實，沒有規矩不成方圓。
但貓妹覺得，保險是為了讓生活更美好，基於這一理念，保險的核賠應該在保險學原理及險種條款本意的指引下，結合案件的整體情況，臨床診斷權威性，社會背景等，作出更為合理的賠付結論，而不是拘泥於條款文字標準。
04
泰康在線的係統真讓人捉急
走官方渠道索賠的結果是保險公司以“不屬於重大疾病保障範圍”拒賠。但在知乎上將自己的遭遇公布後，就引起了支付寶和泰康在線的重視，保險公司不但迅速全額賠付1529元，還額外給了他一筆2330元的“心意金”。
看事情經過，第一感覺是保險公司怕曝光、怕媒體。本來不賠，一上網一被關注就火速賠了，還額外給人一筆“心意金”。保險本就名聲不好，天下對保險積怨久矣，這樣的案例多了，隻會增加客戶的反感，讓準備買保險的人放棄購買。
關於是否應該理賠，以及保險公司的最初核賠結論是否是錯誤的，貓妹作為非專業人士，不多做評價。貓妹覺得，這件事情反倒暴露了泰康在線的一個大問題，那就是內部流程有短板。
“把這件事的經過貼上知乎，是在收到不能理賠的回複，閱讀了這款保險的條款並且跟支付寶和泰康保險溝通無果後做出的決定(我給支付寶打過電話，我老婆給支付寶打過電話，泰康的電話永遠是機器回應，轉不到人工客服)。”
貓妹和一位保險公司的專業人士聊了聊，保險公司的核賠也是體力活，甚至算“流水線”作業，而且不是所有核保人員都是醫學專業出身，難免存在“套用”模板的情況。
正常情況下，保險的核賠結論作出後，客戶如果不滿意，是應該有渠道申訴的，接到申訴後保險公司一般會要求客戶補充資料，進行複核。但“畫外故事”的理賠過程中，“泰康的電話永遠是機器回應，轉不到人工客服”。
作為一家有著保險背景（泰康人壽）的互聯網保險公司，泰康在線不是行業的新進入者，按理說這套核賠的工作流程應該很成熟了，居然讓客戶申訴無門，也真是夠了。
“現在鑒於理賠金額並不大，病情也基本符合他們的理賠標準，決定理賠，並且因為引發了他們的思考和工作流程的梳理等雲雲，決定提供一筆心意金。”或許，泰康在線的工作人員口中這筆“心意金”變成對客戶發現泰康在線係統流程bug的獎勵金更為妥當。
“更簡單的投保體驗和理賠服務，無疑會將消費者的保險熱情調動起來。”看看“大病無憂寶”上線時的宣傳軟文，支付寶和泰康在線本來是想下一盤大棋，再看看理賠體驗，真的有點南轅北轍。
而這種理賠的不愉快並非首次在支付寶保險渠道發生，在知乎的回複中，就有兩個網友反映了類似的理賠問題，“APP理賠沒反應，電話理賠也沒回電話”，“通過支付寶申請理賠，發票齊全，門診病曆齊全，一直不通過，也不拒絕，投訴無門。一直到15年12月還是這個狀態。之後連入口也沒有了。”
05
理賠其實可以更人性化
買保險如果用到了，肯定都不是好事兒，如果理賠再磕磕絆絆，更讓人心煩意亂。
貓妹的一位朋友最近在給孩子理賠意外險，孩子不小心在樓道裏磕到了，頭部縫了幾針，花了一千元左右。保險公司要求她提供一係列的材料，比如讓孩子舉著戶口本拍照，讓孩子舉著理賠表格拍照，拍孩子的傷口，拍孩子的全身，還有各種病例、票據……然後還要打印出來，寄到保險公司去。她感歎“總共沒花多少錢，搞得像要理賠幾十萬一樣。”
貓妹也理賠過，在醫院沒日沒夜的陪了十天床後，麵對保險公司“照章辦事”的嚴肅臉，當時的心情也是很不痛快的。
有人說，保險公司的每一個條款背後，都有被騙保的血淚史。但貓妹覺得，不應該“一有人病全體吃藥”。
現在不少互聯網保險公司提倡“更簡單的投保體驗和理賠服務”，希望早日成真。
本文係網易新聞·網易號“各有態度”特色內容
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最後更新：2017-08-28 00:11:02